آشنایی با مراحل وضع حمل و زایمان طبیعی جهت استفاده ماماها و زنان باردار
بررسی زايمان، وضع حمل و نفاس طبيعي به شکل تخصصی جهت ماماها
زايمان يك روند فيزيولوژيك است كه باعث تغييرات گسترده اي در مادر ميشود و وضع حمل جنين را از طريق مجراي زايمان ميسّر ميسازد. اين روند با افاسمان پيشرونده سرويكس، ديلاتاسيون و يا هر دو مشخص ميگردد كه از انقباضات رحمي حاصل ميشود اين انقباضات حداقل هر ۵ دقيقه تكرار ميشود و ۶۰-۳۰ ثانيه طول ميكشد. قبل از شروع زايمان حقيقي معمولا تعدادي وقايع فيزيولوژيك آماده سازي، رخ ميدهد كه به برخي از آن ها اشاره ميگردد :
پايين رفتن رَحِم به سمت لگن (lightening)
دو هفته يا بيشتر قبل از زايمان سر جنين در اكثر زنان اوّلزا تا لبه لگن نزول ميكند ولي در زنان مولتيپار اين امر تا ابتداي زايمان صورت نميگيرد. بديهي است كه فشار حاصله بر روي مثانه اغلب باعث تكرر ادرار ميشود.
زايمان كاذب (false labor)
در طي هفته هاي ۸-۴ حاملگي رحم انقباضات غير منظم پيدا ميكند كه بدون درد هستند و به صورت گاه و بيگاه (اسپوراديك) و موزون (ريتميك) و با شدت خفيف ظاهر ميشوند در ماه آخر حاملگي اين انقباضات ممكن است بيشتر و گاهي اوقات هر ۲۰-۱۰ دقيقه و با شدت بيشتري تكرار شوند كه انقباضات براكستون هيكس بوده و زايمان كاذب ناميده شده و همراه با ديلاتاسيون و افاسمان پيشرونده نيستند ولي در سه ماهه سوم اين انقباضات را بايد از زايمان زودرس، افتراق داد.
افاسمان گردن رحم (Cervical effacement)
قبل از شروع زايمان معمولا سرويكس در نتيجه افزايش محتواي آب و ليز كلاژن، نرم ميشود افاسمان و نازك شدن سرويكس وقتي رخ ميدهد كه سرويكس بخشي از سگمان تحتاني شود. در نتيجه افاسمان توپي موكوسي داخل مجراي سرويكس ترشح ميشود و بنابراين شروع زايمان ممكن است با عبور مقدار كم موكوس آغشته به خون از واژن (Bloody show) مورد توجه قرار گيرد.
جدول ۱ ـ خصوصيات زايمان طبيعي
مراحل زايمان
۱ ـ شروع زايمان حقيقي (دردهاي حقيقي) تا ديلاتاسيون كامل سرويكس
۲ ـ ديلاتاسيون كامل سرويكس تا تولد نوزاد
۳ ـ تولد نوزاد تا خروج جفت
۴ ـ خروج جفت تا زمان تثبيت حال بيمار معمولا ۶ ساعت پس از زايمان
مراحل زايمان طبيعي
مرحله اوّل زايمان
۱ ـ فاز نهفته كه طي آن افاسمان سرويكس و ديلاتاسيون اوّليه رخ ميدهد.
۲ـ فاز فعال كه در آن ديلاتاسيون سرويكس سريعتر صورت ميگيرد.
در نتيجه نيروهاي انقباضي عضله رحم (ميومتر) و فشار عضو نمايش و يا پرده هاي جنيني در مرحله اوّل سرويكس بداخل سگمان تحتاني كشيده ميشود.
طول مرحله اوّل
در خانم هاي اوّلزا، طول مرحله اوّل بيشتر از زنان چندزا است. طول اين مرحله ممكن است تحت تاثير عواملي نظير داروهاي آرام بخش و استرس قرار گيرد.
فاز فعال
زماني آغاز ميشود كه سرويكس در حضور انقباضات رحمي منظم به ميزان ۴-۲ سانتي متر ديلاتاسيون پيدا كند.
اقدامات باليني در مرحله اوّل
وضعيت مادر
اگر مادر در وضعيت ايستاده باشد ارزيابي متناوب سلامتي جنين بايد صورت گيرد و عضو نمايش در زمان پارگي پرده بايد آنگاژه شده باشد. در حالت خوابيده بايد تشويق به حالت خوابيده به پهلو شود، تا از پرفوزيون واحد رحمي جفتي اطمينان حاصل شود.
تجويز مايعات
به علت كاهش تخليه معده در حين زايمان بهتر است كه از مصرف مايعات خوراكي اجتناب شود براي هيدراته كردن بيمار از كريستالوئيدها استفاده ميشود.
مهيا نمودن بيمار
استفاده از تنقيه و تراشيدن ناحيه عانه و آماده كردن پوست بسته به نظر پزشك است. در بيماراني كه دچار يبوست هستند و مقادير زيادي مدفوع در معاينه لگني در ركتوم لمس ميشود بايد تنقيه صورت گيرد.
ارزيابي هاي آزمايشگاهي
ارزيابي هموگلوبين و هماتوكريت و Crossmatch و گروه خون و RH در صورت نامشخص بودن و نمونه ادراري از نظر دفع پروتئين و گلوكز
مونيتورينگ مادري
نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در زايمان طبيعي هر۲-۱ ساعت اندازه گيري شود. برونده ادراري و دريافت مايعات وريدي بايد به دقت تحت نظر باشد.
مونيتورينگ جنيني
در بيماران بدون عوامل خطر قابل ملاحظه، ضربان قلب جنين در فاز فعال مرحله اوّل، هر ۳۰ دقيقه و در مرحله دوّم هر ۱۵ دقيقه يك بار بايد سمع شود.
در بيماران داراي عوامل خطر در مرحله اوّل هر ۱۵ دقيقه و در مرحله دوّم هر ۵ دقيقه يك بار بايد سمع گردد.
فعاليت رحمي
انقباضات رحمي بايد هر ۳۰ دقيقه از لحاظ فركانس و مدت و شدت، ارزيابي شود. در بيماران پرخطر اين انقباضات همراه با ضربان قلب جنين بررسي ميشود و اين مورد در بيماراني كه از اكسيتوسين براي تسريع زايمان استفاده ميشود واجد اهميت است.
معاينه واژن
در فاز نهفته اگر پرده ها پاره شده باشد معاينات واژن بايد محدود باشد به علت جلوگيري از خطر عفونت داخل رحمي در فاز فعال هر ۲ ساعت سرويكس بايد از نظر افاسمان ديلاتاسيون جايگاه و Position عضو نمايش و وجود molding يا Caput معاينه شود.
در صورتي كه بيمار احساس فوري بيرون رانده شدن جنين را دارد يا ضربان قلب جنين كند ميشــود (در مواقع پرولاپس بندناف) بايد معاينات اضافي انجام شود.
آمنيوتومي
پارگي عمدي يا مصنوعي پرده ها اطلاعاتي راجع به حجم مايع آمنيوتيك و وجود مكونيوم ميدهد و باعث افزايش انقباضات رحمي ميشود. اگر زايمان طولاني شود خطر كوريوآمنيونيت وجود دارد و اگر عضو نمايش آنگاژه نشده باشد خطر پرولاپس بند ناف وجود خواهد داشت.
مرحله دوّم زايمان
در آغاز مرحله دوّم با هر انقباض جنين به پايين رانده ميشود. نزول جنين بايد به دقت تحت نظر باشد در پرزانتاسيون سفاليك شكل سر جنين در طي زايمان تغيير ميكند (molding) درجاتي از molding براي زايمان لازم است ولي در molding CPD بيشتر است.
Caput
ورم موضعي و ادماتو پوست سر جنين كه به علت فشار سرويكس روي عضو نمايش از سر جنين بوجود ميآيد. مرحله دوّم در اوّلزاها از ۳۰ دقيقه تا ۳ ساعت و در چندزاها ۳۰-۵ دقيقه طول ميكشد. بطور متوسط در اوّلزا ۵۰ دقيقه و در چندزا كمتر از ۲۰ دقيقه طول ميكشد.
مكانيسم زايمان
شش حركت، جنين را قادر ميسازد تا خود را با لگن مادر وفق دهد:
۱ ـ نزول
نزول توسط نيروي انقباضي رحمي علاوه بر تلاش مادر و جاذبه زمين، در صورتي كه مادر ايستاده باشد، صورت ميگيرد.
۲ ـ فلكسيون
فلكسيون ناقص قبل از زايمان و در نتيجه تون طبيعي عضلات جنين بوجود ميآيد ولي در طول زايمان مقاومت حاصل از سرويكس، به ديواره هاي لگن و كف لگن باعث فلكسيون بيشتر ستون فقرات گردني ميشود و چانه جنين به قفسه سينه ميرسد. در وضعيت OP ممكن است فلكسيون رخ ندهد.
چرخش داخلي
در پوزيسيون OA سر جنين با قطر عرضي يا مايل وارد لگن شده چرخش پيدا ميكند طوري كه اكسيپوت به سمت سمفيز پوبيس ميچرخد. اين چرخش زماني رخ ميدهد كه سر جنين به عضلات كف لگن برخورد ميكند و هنگامي كه عضو نمايش به سطح خارهاي ايسكيال ميرسد تكميل ميشود. در OP اكسيپوت به سمت عمق ساكروم ميرود.
اكستانسيون
سر خم شده در پوزيسيون OA در لگن نزول مييابد و چون خروجي واژن رو به بالا و جلو ميباشد قبل از اين كه سر بتواند از آن رد شود اكستانسيون بايد صورت گيرد پس از آن Crowning (ظاهر شدن فرق سر جنين در دهانه متسع رحم در حين زايمان) حاصل ميشود. در اين زمان Station + ۵ حاصل ميشود و سر با اكستانسيون سريع خارج ميگردد. ايجاد اپيزيوتومي ممكن است به كاهش مقاومت پرينه و اجتناب از پارگي پرينه كمك كند. در OP سر از طريق تركيبي در فلكسيون و اكستانسيون خارج ميشود.
چرخش خارجي
در OA و OP سري كه خارج شده به پوزيسيون اوّليه خود به زمان آنگاژمان بر ميگردد تا در امتداد پشت و شانه هاي جنين قرار گيرد. چرخش بيشتر سر هنگامي رخ ميدهد كه شانه ها چرخش داخلي پيدا كنند تا خود را با محور قدامي خلفي لگن در يك امتداد قرار دهند.
بيرون رانده شدن
بدنبال چرخش خارجي شانه قدامي از زير سمفيز پوبيس خارج شده و بعد شانه خلفي و بعد تنه بيرون ميآيد.
اقدامات باليني در مرحله دوّم : اقدامات زير بايد صورت گيرد:
وضعيت مادر
در هر وضعيتي به جز طاقباز مادر ميتواند زور بزند. بيمار پرايمي در حالت Crowning و بيمار مولتي وقتي كه ديلاتاسيون كامل شده به روي تخت وضع حمل برده ميشود.
زور زدن رو به پايين
با هر انقباض مادر، نفس خود را حبس كرده و زور ميزند به خصوص در زناني كه بي حسي موضعي دريافت كرده اند چون حواس رفلكسي آن ها مختل شده است، بايد از مادر خواست كه در هنگام انقباض رحم، زور بزند.
مونيتورينگ جنين
ضربان قلب جنين هر ۵ دقيقه يك بار در بيماران پر خطر بايد ارزيابي شود. كند شدن ضربان قلب جنين در حين انقباض (فشار روي سر يا بند ناف) و طبيعي شدن آن بعد از انقباض طبيعي است.
وضع حمل جنين
بيمار در وضعيت ليتوتومي قرار ميگيرد پوست ناحيه فرج و مقعد و پايين شكم و ران ها شسته ميشود. وضع حمل در وضعيت طاقباز و خم كردن ران ها صورت ميگيرد. ولي كساني كه تغيير شكل مفاصل هيپ يا زانو دارند در وضعيت خوابيده به پهلوي چپ صورت ميگيرد در وضعيت Crowning برش اپيزيوتومي داده ميشود. ولي گاهي اوقات تحقيقات نشان داده است كه اپيزيوتومي باعث پارگي هاي درجه ۳ و ۴ ميشود و متعاقبا باعث بي اختياري معقديِ گاز يا مدفوع شود. براي تسهيل وضع حمل سر جنين از مانور ريتگن استفاده ميشود. در اين مانور دست راست كه با يك حوله پوشيده شده فشار رو به بالا بر جسم پرينه متسع و سپس چانه جنين وارد ميكند و با دست چپ فشار رو به پايين بر اكسيپوت وارد ميشود فشار رو به بالا اكستانسيون سر را افزايش داده و فشار رو به پايين از اكستانسيون سريع سر جلوگيري كرده و وضع حمل را كنترل ميكند. به محض خروج سر سوراخ هاي بيني و دهان بايد توسط ساكشن از خون و ترشحات تخليه شود. ولي اگر ديسترس جنيني يا مايع آغشته به مكونيوم وجود داشت بايد ساكشن حلق و بيني به طور كامل صورت گيرد و از ايجاد Gasping و آسپيراسيون محتويات حلق، جلوگيري نمود.
پس از پاك شدن راه هاي هوايي بايد وجود بند ناف دور گردن را چك كرد اگر بند ناف شل وجود داشت از روي سر جنين دور ميكنيم ولي اگر سفت بود ميتوان آنرا بين دو كلامپ قطع كرد. بدنبال خروج سر شانه قدامي توسط فشار بر پايين بر سر و چرخش خارجي خارج شده و سپس شانه خلفي توسط فشار بر بالا روي سر خارج ميشود. پس از وضع حمل اگر نوزاد، پايين تر از كانال باشد خون از جفت بداخل بدن او منتقل ميشود. در اين حالت اگر كلامپ بندناف بيشتر از ۲۰-۱۵ ثانيه طول بكشد باعث هيپربيليروبينمي نوزاد ميشود. سپس نوزاد زير دستگاه گرمكن مخصوص قرار ميگيرد.
مرحله سوم زايمان
بلافاصله پس از وضع حمل نوزاد، سرويكس و واژن بايد از نظر پارگي بررسي شوند. توصيه ميشود اين معاينه قبل از خروج جفت انجام شود زيرا پس از خروج جفت خونريزي رحمي ميدان ديد را محدود ميكند.
وضع حمل جفت
معمولا در عرض ۱۰ـ۲ دقيقه پس از پايان مرحله دوّم، صورت ميگيرد فشار روي فوندوس براي تسريع اين كار مناسب نيست چون ممكن است باعث عبور سلول هاي جنيني بداخل جريان خون مادر شود.
علائم جدا شدن جفت
· جريان خون تازه از واژن
· بلند شدن طول بندناف
· بالا رفتن فوندوس رحم
· سفت و كروي شدن رحم
فشار روي سمفيز پوبيس و فوندوس جهت اطمينان از نزول جفت به داخل واژن ضروري است. بعد از خروج جفت بايد نسبت به باقي ماندن تكه هاي جفت و خونريزي محل چسبندگي آن دقت شود.
انفوزيون داخل وريدي ۲۰ واحد اكسيتوسين و ماساژ رحمي باعث كاهش خونريزي ميشود. جفت بايد معاينه شود تا از جدا شدن كامل آن و يا وجود ناهنجاري ها اطمينان حاصل شود.
پارگي ها
· درجه اوّل : پارگي در اپيتليوم واژن يا پوست پرينه
· درجه دوّم : گسترش پارگي به بافت هاي ساب اپيتليال يا پرينه با يا بدون درگيري عضلات پرينه
· درجه سوم : پارگي اسنفنكتر مقعد
· درجه چهارم : پارگي به مخاط ركتوم رسيده باشد.
مرحله چهارم
فشار خون، تعداد نبض و خونريزي رحمي بايد به دقت كنترل شود. خونريزي پس از زايمان به صورت شايع در اين دوران رخ ميدهد كه معمولا به خاطر شُل شدن رحم، باقي ماندن قطعه هاي جفت يا پارگي هاي ترميم نشده رخ ميدهد. هماتوم واژن به صورت درد لگني ظاهر ميشود. افزايش تعداد نبض كه نامتناسب با فشارخون است نشانه هيپوولمي است.
القاء و تحريك زايمان
القاء (Induction) روندي اسـت كه طــي آن زايمـان بـه طريقـه مصنوعـي آغـاز ميشـود. تحريـك (augmentation) تحريك مصنوعي زايماني است كه به طور خودبخود آغاز شده است افاسمان و نرم شدن سرويكس قبل از شروع زايمان خودبخود رخ ميدهد ولي در القاء بايد مهيا شدن سرويكس قبل از القاء صورت گيرد چرا كه موفقيت وابسته به اين تغييرات در سرويكس ميباشد. روش هاي مكانيكي و فارماكولوژيك خاصي براي مهيا نمودن سرويكس وجود دارد.
يكي از اين روش ها كاربرد موضعي پروستاگلاندين ها به صورت ژل پروستاگلاندين E۲ به داخل سرويكس يا پروستاگلاندين واژينال است، گرچه گاهي اينها باعث تحريك بيش از حد رحمي ميشود. روش ديگر قرار دادن لاميناريا ميباشد. جدا كردن كوريوآمنيون از سگمان تحتاني رحم با دست لزوما شروع زايمان را تسريع نميكند ولي پاره كردن مصنوعي و عمدي پرده ها ممكن است فعاليت رحمي را افزايش دهد.
در كل القاء زايمان قبل از زمان ترم، فقط وقتي بكار ميرود كه استمرار حاملگي با خطر قابل ملاحظه اي براي مادر و جنين همراه باشد. در اين موارد ميتوان ظرف ۴۸ـ۲۴ ساعت با استفاده از گلوكوكورتيكوئيدها بلوغ ريه هاي جنين را تسريع نمود. در هنگام ترم در مورد پارگي زودرس پرده ها ميتوان از القاء استفاده كرد. در غير اين صورت القاء در زمان ترم بطور مرسوم مناسب نيست.
تكنيك القاء و تحريك
ارزيابي احتمال موفقيت در القاء و تحريك با استفاده از معاينه لگن و تعيين امتياز Bishop صورت ميگيرد.
در امتياز بالا (۱۳-۹) احتمال وضع حمل واژينال زياد است. در امتياز پايين > ۵ احتمال موفقيت حــدود ۸۰-۶۵ درصد است. قبل از آغاز القاء ، گروه خون بيمار بايد تعيين شده باشد.
انفوزيون اكسيتوسين
چند نكته بايد در اين روش مورد نظر قرار گيرد:
· اكسيتوسين بايد به صورت وريدي مصرف شود تا در صورت هيپرتوني رحم به سرعت قطع شود. توضيح اينكه نيمه عمر آن ۵-۳ دقيقه است و پس ۳۰-۱۵ دقيقه از قطع دارو اثرات آن بطور كامل از بين ميرود.
· انفوزيون بايد به صورت رقيق استفاده شود و از يك راه فرعي به داخل راه وريدي اصلي جريان يابد تا در صورت لزوم راه فرعي را قطع كرده بدون اين كه راه اصلي قطع شود.
· دارو بهتر است از طريق پمپ، انفوزيون شود.
· القاء زايمان نبايد بيش از ۷۲ ساعت صورت گيرد. در صورت وجود ديلاتاسيون و افاسمان پرده ها پاره ميشوند اگر ظرف۱۲ ساعت پيشرفت كافي حاصل نشد ممكن است C/S توصيه شود.
· اگر پيشرفت كافي در زايمان بوجود آمد سرعت و غلظت انفوزيون را ميتوان طي مرحله دوّم كاهش داد. دو برنامه براي القاء وجود دارد : دوز پايين (۴ـ۱ ميلي واحد در دقيقه) و دوز بالا (۶۰-۴ ميلي واحد در دقيقه) فاصله زماني هر بار افزايش نبايد كمتر از ۲۰ دقيقه باشد تا از خطر تحريك بسيار شديد (هيپراستيموليشن) جلوگيري شود.
در هنگام زايمان خودبخودي رحم حساسيت بيشتري نسبت به اكسيتوسين در مقايسه با زايمان القاء شده دارد و بنابراين بهتر است از دوز پايين و افزايش تدريجي تر و كندتر استفاده شود.
آمنيوتومي
آمنيوتومي سنتز و ترشح پروستاگلاندين را تحريك ميكند. در مجموع القاء رسيدن عضو نمايش به سگمان تحتاني را تسهيل ميكند در نتيجه اگر پرده ها بعدا پاره شود احتمال پرولاپس بند ناف را كاهش ميدهد.
جدول ۳ ـ موارد وجوب (انديكاسيون) و ممنوعيت (كنترانديكاسيون) هاي القاء زايمان
عوارض اكسيتوسين
۱ ـ هيپراستيمولاسيون و پيدايش ديسترس جنيني ناشي از ايسكمي و در حالات نادر پارگي رحم
۲ ـ اثرات آنتي ديورز و باز جذب آب از فيلتره گلومرولي و به ندرت مسموميت با آب و بروز تشنج و اغماء
۳ ـ مصرف طولاني مدت اكسيتوسين باعث خستگي عضله رحم (عدم پاسخدهي به دارو) و آتوني رحم پس از زايمان (هيپوتوني) ميشود كه خطر خونريزي را افزايش ميدهد.
نفاس
عبارتست از دوره ۶ هفته اي پس از زايمان كه اعضاي تناسلي و فيزيولوژي مادري به حالت غير بارداري بر ميگردد.
كوچك شدن رحم
در طي ۳ هفته رحم از وزن ۱۰۰۰ گرم به ۲۰۰-۱۰۰ گرم ميرسد و سرويكس سفت ميشود.
ترشحات رحم
لوشياروبرا (lochia rubra) كه به خاطر وجود اريتروسيت ها ميباشد و قرمزرنگ است. Lochia alba پس از ۴-۳ روز بوجود ميآيد و بي رنگ شده و در روز دهم سفيد يا زرد ميشود. بوي بد ترشحات احتمال آندومتريت را مطرح ميكند.
سيستم قلبي ـ عروقي
بلافاصله پس از وضع حمل افزايش در مقاومت عروقي داريم برون ده قلبي و حجم پلاسما طي ۲ هفته به دوران قبل از بارداري بر ميگردد.
تغييرات رواني ـ اجتماعي
درجات خفيفي از افسردگي پس از وضع حمل نسبتا شايع است و به دو دليل هيجاني و هورموني است.
بازگشت قاعدگي و تخمك گذاري
در مادران غيرشيرده ظرف ۸-۶ هفته قاعدگي بر ميگردد. در زنان شيرده ممكن است تا چند ماه تخمك گذاري صورت نگيرد ولي بايد Contraception مناسب صورت گيرد.
بررسی زايمان، وضع حمل و نفاس طبيعي جهت آشنایی زنان باردار
* علائم شروع زايمان عبارتند از:
درد ناحيه زير شكم و يا كمر كه به تدريج طول مدت درد بيشتر و فاصله بين آن كوتاه تر ميشود.
بروز هر نوع ترشح خوني از واژن يا مهبل
آبريزش از مهبل يا واژن
* فرآیند زایمان معمولاً به سه مرحل تقسیم می شود :
مرحلۀ اول : از زمان شروع دردهای زایمانی تا باز شدن کامل دهانۀ رحم می باشد .
مرحلۀ دوم : از باز شدن کامل دهانۀ رحم تا خروج نوزاد می باشد .
مرحلۀ سوم : از خروج نوزاد تا خروج جفت می باشد .
* مرحله اول:
مرحله اول نیز سه قسمت دارد : دردهای ابتدایی، دردهای فعال ، مرحلۀ انتقالی . تمامی مرحلۀ اول ممکن است ۱۲-۱۴ ساعت برای شکم اولها و ۵-۶ ساعت برای مادرانی که قبلاً هم زایمان کرده اند طول بکشد . نیروی انقباضات رحمی ، دهانۀ رحم را باز می کند و میزان این باز شدن معمولاً با سانتیمتر بیان می شود که در معایتۀ داخلی که با یک یا دو انگشت صورت میگیرد ، تعیین می شود . باز شدن کامل دهانۀ رحم ۱۰سانتی متر می باشد .
دردهای ابتدایی : از شروع انقباضات واقعی زایمانی تا هنگامی که دهانۀ رحم ۴ سانتی متر باز شده باشد می باشد .
دهانۀ رحم علاوه بر باز شدن ، نازک هم شده است . این قسمت معمولاً از همۀ مراحل قابل تحمل تر می باشد . و از آنجایی که این قسمت از مرحلۀ اول حدود ۶ ساعت طول میکشد ، بسیاری از خانم ها ترجیح می دهند این مرحله را در منزل به سر ببرند . باز شدن دهانۀ رحم در این مرحله بسیار کندتر از مرحلۀ بعدی است . برای مثال برای عبور ۲ سانتی متر به ۴ سانتی متر زمان بسیار بیشتری می برد تا این که از ۶ سانتی متر به ۸ سانتی متر بروید ، هر چند که در هر دو ، ۲ سانتی متر پیشرفت ک
forum.pezeshki.info
